中產眼裡的醫療拉扯角力

(我和普遍香港市民一樣, 只懂責難, 可不大懂得提出有用的建議... )

醫管局很思覺失調, 與現實明顯有一點距離, 現在還是分不清自己算不算是公家的, 醫療算不算福利, 也搞不清應該服務的對象, 不知道應該給自己劃定甚麼服務的範疇, 也不知道應該當私營醫療體制是敵是友. 這就叫全港市民無所適從.

我自己從醫院出來, 知道香港醫院運作模式和技術水平, 老實說, 如果我自己有病要醫, 都會想回去公立醫院醫, (而且斷估也不會待慢醫生). 所以作為普通香港中產市民和醫療使用者, 我且討論一下一些不同的醫療需要:

普通長期疾病例如高血壓, 糖尿病等等, 很多中產人士從來都會不依靠政府, 一般都是看私家醫生的多. 至於一些短期醫療需要, 事完後對生活和工作沒多大影響的, 例如遇到意外受了傷, 也可能是一些外科病要做手術, 費用低廉當然好, 就是要付出數千至數萬元的醫療費用也是可以接受的. 可是如果費用十萬以至百萬計的話, 就會覺得超出可承擔的範圍, 照道理應該大部分由政府補貼了.

核心的情況是當發生一些會長期影響工作能力的疾病, 例如成為傷殘或嚴重疾病的長期病患者. 這就會帶出一個很嚴肅的問題, 就是 "社會地位和生活質素(說得白一些就是資產) 應不應該因為殘疾而下降?"

你看無記"阿旺新傳", 阿旺自小弱能, 一生就因為殘疾而只能成為草根階層. 他找工作不容易,昨天有機會做辦公室助理已經高興得很, 當然也談不上儲蓄. 天生殘疾好像是無話可說了, 但是後天殘疾又如何? 試試想像一個薄有積蓄, 有2個小朋友的中產某甲於35歲得了長期病, 工作能力受到影響了, 那麼他應當先花光自己的積蓄甚至變賣產業, 一家成為了草根階層才能得到充足的醫療資助, 還是一開始已經應該得到充足的醫療資助, 以能保持一家的資產不至下降草根?

這情況正正發生在我自己身上! (我沒有病, 不用擔心!)

大學時期申請助學金, 卻因為一家自住的30年小唐樓和父親的微薄退休金而被拒, 我深深不忿就去罵那個學生資助署的職員. 我說: 母親的公寓是自住的不動產, 父親的退休金是他的棺材本, 都是應該用來給他們自己養老而不是用來供我讀書的, 如果我學成後拋下他們不理了, 他們如何生活!!! 莫非我們應該因為交學費而傾家蕩產!? 多年來死慳死抵才有自己的小公寓和微薄積蓄, 原來政府是這麼的不鼓勵默默耕耘和努力儲蓄, 早知就一直大吃大喝餐餐清了吧.
我再問那職員: 我是不是應該現在去一趟澳門, 用盡身家睹一次大小, 贏了就不需你求你資助, 輸光了不求你你也要資助我了!!!!
那職員說, 社會是這樣的了, 他也沒有辦法. 結果父親的退休金泡湯了, 而我5年醫科都要一邊唸書一邊做兼職賺取生活費.

言歸正傳, 假如認為資產值應該因疾病而下降, 公共醫療的取向就是要"付得起錢"的"用者"自付, 到了付不起了才會給你資助, 你決定不用嗎就不用付款了. 這個制度給人的感覺是靈活性比較強, 你有權選擇使用公立還是私家服務, 而且用者自付對沒有病痛的人來說也是好像比較公平. 不過到疾病降臨到自己身上的時候, 有人可能會因為不忿生活質素和社會地位下降, 為怕傾家蕩產和連累家人而諱疾忌醫, 甚至因病厭世提早了結生命. 如果你不想這個情況發生, 唯有自求多福保持身體健康, 也應該自行選擇合適的醫療保險產品.

不過醫療保險也有其複雜之處. 對於現在已經年紀較大, 或是本身有家族病史, 或是已有慢性病(特別是乙型肝炎)的人, 他們的保費會比較高甚至不獲受保. 孩子發生先天性疾病也難以獲得保障. 多了人買醫療保險, 自然有不少病人轉投私人醫療機構的懷抱. 可是政府始終還要照顧付不起治療費的人, 和繼續負責社會性的醫療責任例如大規模疫症, 營運成本還是要從稅收而出.

相反, 假如認為資產不應因疾病而受到影響, 公共醫療就應該是低廉而且平等的社會福利了. 這麼來說有病是不用怕的了, 資產值不會因此大幅下降, 家人受到的影響也會較少. 可是為了保障個人的資產不至下降, 醫療成本就給攤出來讓整個社會來共同承擔. 香港既然宣稱不是福利社會, 能持續提供龐大的醫療營運資金唯有加稅, 或是開徵強制性醫療供款.

強制性開徵醫療供款得到的反響多是負面的, 已經有強積金了還要外加強醫金根本就是變相加稅, 無疑是專向中產開刀. 現在還健康的中產會覺得很不公平, 會覺得供出去的錢是一味的補貼他人. 補貼貧窮傷殘人士也就算了, 卻還要補貼騙綜援金的人, 無能力卻生了5/6個仔女的人, 和走數的一眾大陸孕婦. 此外, 既然給定義為社會福利, 質素要求就不能太高, 也是說, 如果你不想排長龍, 等幾個月才看得到專科和不想入院睡大房的話, 還是去私家醫院好了. 結果到頭來也是不會享受到公共服務的, 強制供了款也是白供.

還有就是要給福利內容制定底線. 例如訂明何謂非必要手術並將之排除在基本福利以外. 這問題其實比想像中複雜, 割雙眼皮固然應該是非必要手術, 但是還有很多手術和醫療服務是難以界定的.

說來說去, 無論如何都是要中產自己拿錢出來的了. 我也說不出那個方案較好.

醫生眼裡的醫療拉扯角力

醫管局推來推去多份改革部告都虎頭蛇尾, 無疾而終不了了之. 說來說去到是一句無錢無飯開, 個個都想得到服務但是又不給錢怎行? 也就一口咬定解決方法非向市民(尤其是中產) 開刀不可了! 我相信前線大部分醫生都懶理你醫管局破產不破產的, 最重要的是工作環境是否合理和病人能否得到合理適當的治療.

醫管局的錢是否用得其所? 是否必須如現在般用得那麼多?

1. 我自己很討厭伊利沙伯醫院落成數年的寬闊低樓底雲石大堂, 我覺得那是不需要, 奢侈浮誇而且品味惡俗的, 尤其是當你從伊院那堪稱人間煉獄, 帆布床開到滿冷巷的內科病房走出來, 經過到那空空如也不知用來幹甚麼的輝煌雲石大堂的時候. 很難不叫人懷疑醫管局花錢的方針.

2. 8成的營運資金要用來出糧是否過多? 其中當然包括妄想與私人跨國大企業看齊的CEO級薪金, 花紅及不知有甚麼值得獎勵的獎金. 甚麼肥上瘦下, 聽到耳朵結繭.

3. 多年來過份習慣"過份"賣大包! 以下是我還在醫院工作時的實際情況: 病人膝頭退化痛看骨科, 每半年覆診給專科醫生看一次, 給一種止痛藥外加一種胃藥, 一天吃4次. 結果就是病人排半天隊, 付一次專科門診的費用45大元, 就可以得到一次過給半年的份量2種藥, 總數是1440粒. 到現在改善了一點, 門診費升至60大元, 藥不給予超過3個月, 也有數百粒!? 每種藥額外收10元. (我離開年多了, 資料錯請告訴我), 老實說, 還是便宜得很...

4. 專科門診的成本比普通科高, 然而很多看專科的病人其實不需要看專科! 就像上段說到的可以半年才見一次專科醫生的關節退化病人其實根本不需要看專科. 現在我不時亦會遇到在醫院心臟專科覆診而病況受控穩定的高血壓病人, 可是根本沒有指引會讓這些病人流回普通科.

5. 各層管理階級的方針是一味努力為自己部門爭取資源, 而絕不會想到節流. 有老細級的醫生會對低級醫生說, 就是無需要覆診的病人也要叫他起碼一年來看一次專科門診, 因為假如丟失紀錄病人人數少了就會被削資! 又有病房為怕床位被減省, 就叫一些原本可以出院的病人先簽紙放假, 慢慢才再出院, 那麼電腦就會顯示較高的使用率了.

6. 有些區份或是有些專科病人較多, 另外有別的區分或別的專科病人較少. 可是根本沒有資源調配的機制! 這就是所謂的山頭主義! 山頭裡多出的資源不肯分給人, 不夠的卻還要爭得更多! 所以需要的營運資金只會越要越多. 此外還有資源重疊的問題, 這也是完全沒有機制可以重新分配的.

明明有千瘡百孔不去理而一味想向市民開刀當然聽罵, 有節流意識無疑會比較得民心. 還有公私營失衡的現象和預備隨時來臨的大規模疫症等等問題要有長遠計畫和對策. 不過我說搞諮詢都是擺個姿態吧了, 因為執拗錢銀和利益是沒完沒了的. 而且還要記著周一嶽每周一"鑊"的現象呢, 也不知道會不會有一天逼使他在完成改革之前下台去也!?

流感Q&A

這星期到我診所打流感針的人數急劇攀升, 一下子把我的存貨掏空了. 我立刻聯絡sales入貨, 誰知原來預防針已面臨缺貨, 藥廠還對私家診所實施配額制. 我這種小診所一定不夠大集團爭貨的了, 結果我只得到想要的針數的3份之1.

我一直沒有說過對這次流感/禽流感風潮的看法, 因為我自己掌握的資料基本上和你一般多.

Q1. 香港爆發禽流感的機會如何?
A1. 我不懂得答, 還是旨意袁國勇教授和世衛的發話了. 這件事會不會像千年蟲事件一樣, 防範得好, 最後反而會覺得好像有點小題大做? 還是會好像沙士那樣, 一開始小看了, 就一直節節敗退潰不成軍? 我覺得預防的事還是做多比做少的好, 所以我勸也是趁還有針打時打了好些, 反正也不怎麼痛, 我還剛剛自己替自己打了!

Q2. 打了針, 抵抗力是不是會好一些, 沒那麼容易病?
A2. 請不要再將傷風, 一般所謂"感親", 和流行性感冒以至禽流感混淆了. 流行性感冒會橫掃全球, 全球感染數字可以上百萬, 也可以做成很高的死亡數字! 病徵一般比較利害, 會發高熱> 攝氏38.5度, 肌肉痛, 鼻涕咳痰喉嚨發炎, 周身乏力, 有時還會腹瀉. 小朋友, 老人家和長期病患者感染了就會較有機會引發致命的併發症例如肺炎. 流感預防疫苗是針對流行性感冒這一種病罷了, 所以就是打了針還是會一樣有鼻敏感或傷風的, 對禽流感也沒有抵抗力.

Q3. 打了針, 抵抗力是不是會差一些, 以後要靠預防針才有抵抗力?
A3. 很有趣, 這條問題與Q2是剛剛相反的. 最簡單來說, 身體是特別行政區, 病毒是非法入境者, 防禦的機制例如白血球就是警察. 打針, 就是給警察做些訓練, 讓他們學習認人, "拿, 這些是非法入境者的樣貌, 你以後一見到就吹雞班馬, 馬上將他們消滅片甲不留!" 所以抵抗力還是靠自己的防護機制, 不會因打針而受抑壓, 要是免疫力失調了的話就打了針也沒有用了.

Q4. 是不是打了第一次針就從此以後都要打針?
A4. 這條問題的答案是: "錯/對"! "錯"的是打"第一次針" 和"以後要打" 之間不存在因果關係, 而是世事一早已發展到人人最好都要打針了. "對"的是從此以後都每年都要打新的預防針! 因為流感病毒變種很快, 流行的病毒每年不同. 世衛會根據之前幾年的數據來推測這一年將會流行甚麼品種的流感, 藥廠就立刻生產相應的疫苗. 因此, 新疫苗每年不同, 市民就每年都要打新的流感針了. (事實上病毒變種的速度快得很, 一年一枝新針仍有可能追不上!要是流行的是新型流感, 今年的這支針就不會管用了.) 新貨通常在9月前後上市.

2005/06這批新針的內容主要是3款病毒:
1. 喀里多尼亞型 Caledonia (H1N1)
2. 加里福尼亞型 California (H3N2)
3. 上海型 Shanghai

Q5. 究竟打了預防針有甚麼好處?
A5. 起碼已經打了流感針, 就應該不會中以上3種流感了. 要是還是中招發高燒很病的話, 就不會再傾向掉以輕心. 而且社區裡較多人有抵抗力, 感染率就會較低, 疫情也就會較易受控制, 也可減少與禽流感洗牌效應和突變的機會.

Q6. 特敏福有沒有效?
我依書直說, 研究確實顯示Tamiflu 對流感病毒有抑制作用, 主要是在發病初期有效. 不過我讀書時說它只能將平均病倒的日數減少不夠一天, 5天減到4天, 那時我們全班同學都笑起來! 不過要是對致命的禽流感來說, 抑制病毒活躍性有利最終獲勝, 所以真的不要自己亂吃, 以免像抗生素般讓病毒產生抗藥性就弊了. Roche 藥廠對私家診所也是實行配給制, 一間一個月分配10盒! 真可怕, 像打仗!

迷離醫院

以前在醫院的4年裡都是在盂闌節那晚當夜, 倒沒什麼怕, 只是覺得有點陰風陣陣吧了. 姑娘們都說每當近大時大節, 過身的人就特別多, 她們就會更忙碌. 不過醫院裡鬼故事確實有不少, 我自己從沒有親歷過, 第一手資料就有一些.

有位神秘的姑娘聲稱她擁有雙陰陽眼, 有時會看見一些特殊的事物. 那時我在腸胃科, 一進門, 轉左是男病房, 轉右是女病房, 護士櫃檯設在正中間, 旁邊各有一間獨立病房, 也是分男左女右. 每當有病人情況轉差了, 就會將他/她送進獨立病房給予較密切的看護.
那個神秘的姑娘說, 很多時候獨立房中的病人情況變壞, 她就會看見一個黑衣人出現在獨立房中, 站在床尾, 怔怔的看著那病人, 然後不出兩三日病人就會過身的了. 如果黑衣人一直沒有出現, 病人就會大步檻過慢慢穩定下來! 她說兩間房的黑衣人外形有點不同, 還給出現在男獨立房的黑衣人起名叫阿 John! 女房的叫 Mary! 她的同事說, 每當與神秘姑娘一起巡房的時候, 見到她勢色不對就知道她又見到了阿 John或是 Mary了! 那也沒有法子, 唯有心驚驚地當作不知道快快離開.

還有在頭頸和乳瘤科聯合病房, 那裡我知道確實有男病人於我到任之前一年因病厭世, 上吊自殺了. 有位姑娘於小休時說, 前晚夜她和另外一位姑娘兩個人想幫一位乳癌病人換片, 於是她們拉好布簾, 就叫她退下褲子好做事啦. 誰知那病人竟然不肯, 還說: "這裡有個男人啊, 你叫我怎可以退下褲子呢!" 兩位姑娘面面相覷, 心裡一寒, 還反問她: "那裡有人呀?" 病人瞄一瞄空空的床尾, 說: "不就在那裡了!"

基督徒相信魔鬼的存在, 魔鬼用盡方法與上帝拔河角力, 目的都是拉攏人心走向牠而離開上帝. 不過現今社會最能拉扯人心的事物是酒, 色, 財, 氣, 你看見落在這些陷阱的人何其多! 單純的猛鬼纏身可能收得到一時之效, 但是長遠效果未必及得上利誘和色誘的效果好, 而且現代精神病學也會將一些擬似撞鬼的情況作為精神分裂症的捉了進精神科醫院醫. 所以大城市現在已不再流行忽然撞鬼的事了, 除非有人存心去接觸魔鬼, 牠可是來者不拒的呢!

是笑還是哭

給一位病人斷出了患上癌症, 我咬咬牙告訴他化驗結果, 他還笑著笑著.

自從我來了這間診所服務, 前後已經斷出很多個病人患上癌症, 也有病人相繼離世. 這次是一位老先生, 人很歡容, 常常來看病. 前陣子他給我發現患上冠心病和高血壓, 轉介往心臟科治療後情況穩定了. 誰知後來因為賽馬會醫生給的血壓藥有點太厲害, 弄得他天天心口悶得很, 我給他改了藥量後情況才大為改善. 從此他就很信任我, 成為了我的擁躉.

前幾天他又來看我, 指指頸項說那裡腫了點. 我一看心知不妙, 摸一摸更發現幾顆淋巴結腫起像石頭, 還呆在那裡像是生了根. 當下不動聲色說些安慰話, 立刻安排他做化驗. 結果報告回來証實是癌細胞, 還已經轉移了.

這身體就是這樣, 人也是這麼一輩子. 大部分人辛勤半生, 勞碌克儉, 吃喝嫁娶, 循規蹈矩. 自己從沒能掌握命運方向, 人與人的緣份給時間洪流沖來相聚, 沖走離散. 天天為這身體奔波打理為了使它不至於成為臭皮囊, 可它還是有個期限. 最後有天忽然見個醫生, 延著臉咬咬牙, 冷冷地給你宣告還剩下多少時間.

所以要笑就要笑多點, 也哭多點. 放鬆自己快活度日, 放膽去轟烈地愛人, 也不必太過壓抑自己的情緒和感受.

你想想, 到了這宣告的一刻, 你的反應會是哭還是笑?

老先生聽著我的宣告, 獃了一獃, 還笑著笑著. 我怕他不明白我的意思, 可是他說, 不打緊, 人始終會到期的. 我點點頭. 我給他寫好給公立醫院的轉介信, 還教他如何如何做可以得到最快的治療. 最後要說的話說完了, 他就起來告辭, 還謝了我一聲. 望著他離開房間時的身影, 我心裡想, 就是大半年後再見不到他了, 還是會記著他的笑容.

舌頭記

我真是個不可靠的人.
喝水竟然可以這麼不小心, 讓近100度的沸水大辣辣的猛灌進來. 驚覺中已經連忙張開口任由沸水吐得一桌都是, 可是我可憐的舌頭仍然狠狠地給燙壞了. 當時還不見得怎麼樣, 後來幾天就覺得痛. 雖然塗過藥後麻醉了舌頭還不至於痛得死去活來, 但是吃東西有時還會感覺像在吃玻璃. 現在我真是切身的感受到, 化療電療病人口腔潰爛是如何辛苦啊.

不記得是誰(衛斯理?) 打趣說過, 外星人看人類的臉孔一定會覺得很是可怕, 尤其是看咀巴! 開開合合, 裡面流著濃稠稠的液汁, 上下露出兩排陰森森的白骨, 最可怕的還是有團黏糊糊的粉紅色的物事在裡面擺動, 那不就是我們顆舌頭了. 舌頭這東西的造形確是很古怪, 除了偵測味道, 竟然還有很多功能.

1. 基礎本能
甜: 探查碳水化合物, 那是供應生命能量的其本燃料, 所以精力旺盛的小孩子都嗜甜.
鹹: 我想你都知道鹽就是NaCl, 也還包括其他的電解質, 供給身體一眾化學反應, 也是確保水份平衡所必需的物質.
苦: 教我們選擇食物, 排除有毒和腐敗物質, 免得吃了有害. (除了涼茶和苦瓜)

2. 喜歡與討厭
眷戀童年, 渴求幸福和受了傷害的人, 都愛用甜食來補償自己.
不怕酸 (尤其是super lemon)的人, 都喜愛一剎那的痛快感覺吧.
吃過了生活的苦, 潛意識也就一併愛上味覺上的苦. 所以沒有小孩子會肯吃苦瓜, 但當人到中年就忽然會變得很喜歡吃苦瓜.
無辣不歡的人, 就是一些不甘平淡的人, 連吃也要吃得火辣辣.
真是各適其式.

3. 投射感情
如果吃不能讓你感覺歡愉滿足, 誰還說辛苦得來志在吃, 或是為兩餐奔波勞碌甚至折腰!? 吃一顆朱古力在舌頭上軟膩融化, 你讚嘆真是諸神之美食, 原來因為藉著味蕾引發 pituitary gland 分泌 hormone, 讓你產生正在戀愛的幻覺. 真正諸神之美食其實是戀愛.

4. 觸覺
水是沒有味道的, 可是清涼的水就十分好喝. 可樂沒有了在舌頭上亂轉的氣泡就只是些不可口的糖漿吧了. 還有, 細膩的觸碰可以帶來最窩心的感受.

5. 說話
多說讚美人的話, 鼓勵人的話, 體貼的話, 愛慕的話, 感謝的話...
少說怨毒的話, 責罵的話, 傷害別人的話, 是非的話, 說謊的話...
不過沒了舌頭, 無論好說話壞說話都說不清楚了.

還有中醫看舌苔診症, 熱氣就會變厚. 西醫看舌頭則可以看出水份平衡. 4分1的人不懂得左右捲起舌頭, 原來令你不懂得捲舌的基因是隱性 (recessive) 的. 過年吃豬脷是大利, 我還不明白為甚麼吃鴨舌會有條骨要吐出來? 諸葛亮先生舌戰群儒, 精彩處不比武將掄刀動槍遜色. 古裝人, 尤其是手無寸鐵的婦女, 給逼得緊了, 往往來過咬舌自盡! 電視上的通常一咬即死, 好像關上電流大掣那樣. 不過我相信要死都應該是死於流血不止, 要流好一會血才會死的. 而且要咬得很深很狠才有機會, 所以現在沒有人會咬舌自盡的了. 相反韋小寶嚴懲奸人段天德, 把玄鐵匕首插進他的嘴裡亂劃一通, 段天德舌頭是沒有了, 卻沒有生命危險. 不可不提用來嚇唬小孩子不要"說謊話"的"謊話" (真弔詭), 就是說謊的人死了要到閻王處勾舌根. 一天都晚這麼多人說謊, 忙也忙死他了!

閱讀身體(2): 屍體圖書館

恐怖片裡常常會有一個房間, 位處建築物最陰森的角落. 推開一扇生鏽的重重的門, 灰塵揚起, 裡面放著很多大大小小的玻璃瓶子. 瓶子裡的物事竟然是潰爛了的內臟, 縮水的人頭, 連著胎盤的胎兒, 甚至整條給肢解了的屍體...... 驚嚇中房間一角還有個陰影在鑽出來!

你瞪大眼尖叫一聲, 一路跌跌撞撞, 沒命的逃去了......

醫學院裡就是有這麼一個放屍體標本給展覽的地方, 其實應該是叫解剖學標本室, 我們只管它叫museum. (選這個標題當是為了嘩眾取寵.) 房間在解剖學部的地方, 辦公時間大門沒有給特別的鎖著, 可以讓醫學生隨便進出. 十來條光管, 照得一室光亮. 標本放在房間裡, 浸在防腐液體之中, 有全身, 半身, 也有直立和橫臥的. 這些標本都會給解剖得很精細, 所展示的身體系統都不同, 例如這一具是展示腹腔大血管的, 那一具半身是展示消化系統的.

是有點像人體奧妙展, 不過標本不會作耍太極狀或擺個正在喝茶的姿勢, 只是那樣子靜靜地架起來. 身體上會有很多很多小標籤 (labels) 標著數字, 對應目錄就可以找到各個組織的名字了. 我說過, 例如血管就是有點像街道, 每遇分支就會有新名字, 此外其他組織也有不同的名字. 所以就會有很多很多的標籤了.

除了整具身體, 也有很多器官的標本. 我最記得有具標本是一個人由頭到腳給橫切成二三十片, 平時就順著人體次序擺放, 使用時也可以隨意抽出其中一片來細細研究, 對掌握什麼在前什麼在後的概念就最有用. 我聽說這標本的身體是屬於一位醫學先哲的, 不知是真是假, 但我總是懷著點崇敬的心來使用他.

這個標本室的設立是為了方便醫學生學習解剖學. 每到考試時間, 我們就會帶著課本和解剖圖到標本室, 花大半天時間"讀" 這些身體來將那些結構強記入腦. 有時讀到忘形處, 也有是為了看得某部分可以看得更仔細, 就會不自覺的把臉孔貼著標本的玻璃, 瞪大眼來看. 同學為了怕悶, 通常都是幾個人一起去, 你問我答他就對答案, 遇到艱澀的地方就一同創造些方法來記好它, 例如作個故事或是打油詩. 真是快樂輕狂的年青歲月.