舌頭記

我真是個不可靠的人.
喝水竟然可以這麼不小心, 讓近100度的沸水大辣辣的猛灌進來. 驚覺中已經連忙張開口任由沸水吐得一桌都是, 可是我可憐的舌頭仍然狠狠地給燙壞了. 當時還不見得怎麼樣, 後來幾天就覺得痛. 雖然塗過藥後麻醉了舌頭還不至於痛得死去活來, 但是吃東西有時還會感覺像在吃玻璃. 現在我真是切身的感受到, 化療電療病人口腔潰爛是如何辛苦啊.

不記得是誰(衛斯理?) 打趣說過, 外星人看人類的臉孔一定會覺得很是可怕, 尤其是看咀巴! 開開合合, 裡面流著濃稠稠的液汁, 上下露出兩排陰森森的白骨, 最可怕的還是有團黏糊糊的粉紅色的物事在裡面擺動, 那不就是我們顆舌頭了. 舌頭這東西的造形確是很古怪, 除了偵測味道, 竟然還有很多功能.

1. 基礎本能
甜: 探查碳水化合物, 那是供應生命能量的其本燃料, 所以精力旺盛的小孩子都嗜甜.
鹹: 我想你都知道鹽就是NaCl, 也還包括其他的電解質, 供給身體一眾化學反應, 也是確保水份平衡所必需的物質.
苦: 教我們選擇食物, 排除有毒和腐敗物質, 免得吃了有害. (除了涼茶和苦瓜)

2. 喜歡與討厭
眷戀童年, 渴求幸福和受了傷害的人, 都愛用甜食來補償自己.
不怕酸 (尤其是super lemon)的人, 都喜愛一剎那的痛快感覺吧.
吃過了生活的苦, 潛意識也就一併愛上味覺上的苦. 所以沒有小孩子會肯吃苦瓜, 但當人到中年就忽然會變得很喜歡吃苦瓜.
無辣不歡的人, 就是一些不甘平淡的人, 連吃也要吃得火辣辣.
真是各適其式.

3. 投射感情
如果吃不能讓你感覺歡愉滿足, 誰還說辛苦得來志在吃, 或是為兩餐奔波勞碌甚至折腰!? 吃一顆朱古力在舌頭上軟膩融化, 你讚嘆真是諸神之美食, 原來因為藉著味蕾引發 pituitary gland 分泌 hormone, 讓你產生正在戀愛的幻覺. 真正諸神之美食其實是戀愛.

4. 觸覺
水是沒有味道的, 可是清涼的水就十分好喝. 可樂沒有了在舌頭上亂轉的氣泡就只是些不可口的糖漿吧了. 還有, 細膩的觸碰可以帶來最窩心的感受.

5. 說話
多說讚美人的話, 鼓勵人的話, 體貼的話, 愛慕的話, 感謝的話...
少說怨毒的話, 責罵的話, 傷害別人的話, 是非的話, 說謊的話...
不過沒了舌頭, 無論好說話壞說話都說不清楚了.

還有中醫看舌苔診症, 熱氣就會變厚. 西醫看舌頭則可以看出水份平衡. 4分1的人不懂得左右捲起舌頭, 原來令你不懂得捲舌的基因是隱性 (recessive) 的. 過年吃豬脷是大利, 我還不明白為甚麼吃鴨舌會有條骨要吐出來? 諸葛亮先生舌戰群儒, 精彩處不比武將掄刀動槍遜色. 古裝人, 尤其是手無寸鐵的婦女, 給逼得緊了, 往往來過咬舌自盡! 電視上的通常一咬即死, 好像關上電流大掣那樣. 不過我相信要死都應該是死於流血不止, 要流好一會血才會死的. 而且要咬得很深很狠才有機會, 所以現在沒有人會咬舌自盡的了. 相反韋小寶嚴懲奸人段天德, 把玄鐵匕首插進他的嘴裡亂劃一通, 段天德舌頭是沒有了, 卻沒有生命危險. 不可不提用來嚇唬小孩子不要"說謊話"的"謊話" (真弔詭), 就是說謊的人死了要到閻王處勾舌根. 一天都晚這麼多人說謊, 忙也忙死他了!

閱讀身體(2): 屍體圖書館

恐怖片裡常常會有一個房間, 位處建築物最陰森的角落. 推開一扇生鏽的重重的門, 灰塵揚起, 裡面放著很多大大小小的玻璃瓶子. 瓶子裡的物事竟然是潰爛了的內臟, 縮水的人頭, 連著胎盤的胎兒, 甚至整條給肢解了的屍體...... 驚嚇中房間一角還有個陰影在鑽出來!

你瞪大眼尖叫一聲, 一路跌跌撞撞, 沒命的逃去了......

醫學院裡就是有這麼一個放屍體標本給展覽的地方, 其實應該是叫解剖學標本室, 我們只管它叫museum. (選這個標題當是為了嘩眾取寵.) 房間在解剖學部的地方, 辦公時間大門沒有給特別的鎖著, 可以讓醫學生隨便進出. 十來條光管, 照得一室光亮. 標本放在房間裡, 浸在防腐液體之中, 有全身, 半身, 也有直立和橫臥的. 這些標本都會給解剖得很精細, 所展示的身體系統都不同, 例如這一具是展示腹腔大血管的, 那一具半身是展示消化系統的.

是有點像人體奧妙展, 不過標本不會作耍太極狀或擺個正在喝茶的姿勢, 只是那樣子靜靜地架起來. 身體上會有很多很多小標籤 (labels) 標著數字, 對應目錄就可以找到各個組織的名字了. 我說過, 例如血管就是有點像街道, 每遇分支就會有新名字, 此外其他組織也有不同的名字. 所以就會有很多很多的標籤了.

除了整具身體, 也有很多器官的標本. 我最記得有具標本是一個人由頭到腳給橫切成二三十片, 平時就順著人體次序擺放, 使用時也可以隨意抽出其中一片來細細研究, 對掌握什麼在前什麼在後的概念就最有用. 我聽說這標本的身體是屬於一位醫學先哲的, 不知是真是假, 但我總是懷著點崇敬的心來使用他.

這個標本室的設立是為了方便醫學生學習解剖學. 每到考試時間, 我們就會帶著課本和解剖圖到標本室, 花大半天時間"讀" 這些身體來將那些結構強記入腦. 有時讀到忘形處, 也有是為了看得某部分可以看得更仔細, 就會不自覺的把臉孔貼著標本的玻璃, 瞪大眼來看. 同學為了怕悶, 通常都是幾個人一起去, 你問我答他就對答案, 遇到艱澀的地方就一同創造些方法來記好它, 例如作個故事或是打油詩. 真是快樂輕狂的年青歲月.

閱讀身體(1): 劏屍

讀醫科其中一個神秘之處是用死者的身體來學習.

很多朋友都會問我, 讀醫是不是真的需要"劏屍"? 聽得出言語間總是夾些好奇, 也有點戰戰兢兢, 好像那事情帶點黑巫術的色彩.

我自己也覺得其實用屍體來學習, 真是帶點中世紀巫術的味道, 人們說達文西就曾解剖過孕婦的屍體來畫素描. 也有不少醫學院的鬼故事是關於劏屍的.

我告訴你們, 我讀醫學院的時候, 頭1年半的解剖課是真的需要劏屍的, 一星期要劏幾個小時. (現在改了新制, 劏屍變成了暑假時的自選科目.) 劏屍的目的是讓我們對人體的結構能有更清晰的概念.就是自己動手把人類的身體攤開來, 讓死者的身體變成了一本立體真實的解剖地圖, 給醫學生仔細來閱讀和與書本互相印證. 書本上文字和平面的描繪, 好像什麼組織在什麼組織的下面, 又會在什麼組織與什麼組織中間走過等等... 是很難讓人理解和掌握的. 此外重覆又重覆的解剖步驟可以幫助我們記憶. 你可別看扁自己, 人身上的骨頭, 肌肉, 血管, 神經線所有都有自己的名字, 加起來有上千個不同的名字! 還有它們的走向方位, 通通都要給記得清清楚楚.

解剖用的屍體都是身故後無人認領的, 就捐到醫學院來給我們學習. 好像還有公司專門販賣人頭! 來到我們面前之先, 屍體都需要最少6個月的時間來做防腐製作. 6-7個醫學生一組獲分派一具屍體, 我們就圍坐在那位人兄的腳旁, 輪流負責動刀和看解剖課本和指引. (我自己通常負責談天和說笑.)

還記得第一次就進解剖學實驗室的感覺. 未真正接觸之前, 我有問過自己會不會怕? 不過包裹布掀開一看, 屍體的感覺是很乾很硬, 不像真人, 質地像臘肉, 充滿著福爾馬林液的氣味. 心裡倒沒感到害怕. 頭部的解剖課被安排在最後半年, 所以屍體的頭和臉會被包裹著, 一直到解剖了他的身體足一年後才會第一次看得到他的盧山真面目. 說是解剖, 其實是逐堂逐堂將他的身體跟著指引拆散, 解剖出來的殘餘就會集合起來火化.

反而覺得真是特別的緣分呢, 在生時互不認識, 死後卻因緣際會分派給了我們, 打後1年半的時間就是與這位先生/女士的身體作伴了. 我聽說台灣的醫科生每次開始前需要向屍體上香和唸經, 我覺得這樣子有點誇張, 不過最重要的是對那個身體存有一分尊敬的心, 因為他實在對醫學的薪火相傳作出了保貴的貢獻.

(應牛棚書展之邀, 特別寫了這篇blog, 不知其實是否離題了, 之後還會有下集! 請留意! 哈.)

與醫生好好的談

常有朋友問我怎樣與醫生溝通才最有效, 因為通常病人見醫生的時間最多都是15分鐘, 其中有至少5分鐘是做檢查的, 真正傾到病情的時間就不是太多. 所以如何能在短時間內讓醫生明白病人的需要呢?

我想過這個問題, 但是還是答不上來. 始終我做醫生的角色比做病人多. 在於有效與醫生溝通, 有以下幾點可以想一想.

1. 請一早想好要說什麼. 我很多時候問病人有什麼不舒服, 他們好明顯是即場才想. 結果說得不太清楚, 或是說了半天還是東拉西扯, 一時說頭, 一時說肚. 最後終於說完了一項病情, 才想起別的未說, 於是又由頭再講, 那就很叫人煩悶了.

2. 別一開口說病名. 好像:
醫生: 你有什麼不舒服啊?
病人: 有些感冒囉!
醫生: 那麼你有沒有鼻水...
病人: 就是說有感冒啊! (好像很不耐煩, 心想: 你不是不知道什麼是感冒吧!)
醫生: (心想: 你自己才不知道除了感冒, 還可以是傷風, 鼻敏感, 扁桃腺發炎, 氣管炎, 肺炎, 肺癆...)

老實說, 病人不是專家, 不應該一下子給自己定下結論. Diagnosis 是要由病人對病徵的描述加上醫生臨床的觀察來達成的, 還只可以達到 differential diagnosis (一些可能性), 而不是definite diagnosis (最終診斷). 所以你應該答, 我有鼻水, 有喉嚨痛, 見暈...... 然後讓醫生判決. 很多時候我再問他們的病情, 根本不是感冒!

3. 不要一味說不舒服. 近年香港人詞彙貧乏, 除了讚美別人只懂說 "好得", 否決說"好唔掂"之外, 看醫生也詞不達意. 有些病人說: 醫生, 我很不舒服, 頭很不舒服, 感覺怪怪的, 喉嚨也不舒服, 還有鼻也不舒服, 周身也不知怎樣的... 我就聽到一舊雲, 半天不知究竟他的頭是痛, 是見暈還是怎樣. 喉嚨是痛, 是乾, 是有痰還是很癢了?

4. 也不要發明一些特別的詞語來描述自己的病徵. 我剛剛看了一位婆婆, 她說她覺得鼻子不舒服, 風一吹就很"通", 一直覺得"通"到上頭. 我問她是不是痛? 她就說不是痛, 是"通"! 她是沒有鄉音的. 我就老實告訴她, 我完全不知道什麼叫做"通"了.

5. 還有的是用中醫的詞語. 我完全不知道什麼叫做"外感"! 我見過有些人傷風說自己是外感, 頭痛也是, 最離奇的是連背痛也是外感, 手腳麻痺也是外感! 那麼有沒有內感? 什麼叫內感?

6. 未說完病情不要"暫亂歌柄"急著要量血壓, 好醫生你沒說量他也會提出幫你量. 不過我覺得後生仔女不是一定要量血壓, 而且作病的時候量不會很準, 就是高了些少也沒意思. 還是好好處理現在的問題先吧.

7. 沒有某病徵就說沒有, 說"有"不會讓你得到額外的著數.醫生: 有沒有喉嚨痛?病人: 下?醫生: 有沒有喉嚨痛?病人: 吞一下口水, 想一想, (半晌才說), 好像有點點...醫生: (寫下 no sore throat)

8. 不要老是說要看專科, 甚至用命令式的語氣說要看專科, 原因只是為了手指上出了一顆小泡泡.

9. 不要一坐下來就說要照胃鏡(或是做其他昂貴而有入侵性的檢查), 問我怎樣才做得到. Investigation不應跳過問病歷 (take history), 做臨床檢查(clinical examination). 問病歷和臨床檢查才是最重要的. 做什麼investigation 最適合應該由醫生提議, 病人聽過了各個可行的方法才下決定.

10. 請不要用懷疑的語氣和態度與醫生說話, 完全沒有必要用challenge 的態度讓病人自己和醫生一開始就處於對立的狀態.醫生: 你如果咳嗽一個月用了藥也不見好, 我會提議你照一照肺, 因為就是肺結核在香港是很常見的.病人: (板起臉) 點會!我心想, 你何以會說"點會"? 你是質疑我的專業知識, 還是純粹自我逃避?

還有很多, 不勝枚舉. 想到再說.

抗生素疑雲之三

先多謝各位看官的熱情. 上回解說了蟑螂/細菌抗藥性的成因, 當然其中還牽涉有更複雜的機制, 還分為遺傳上和非遺傳上的抗藥性, 不過就此表過不題了.

4. 記者指醫生濫用抗生素之三: 給藥的日數

有blog友問我普通科給2日或3日藥問題. 現在市面的普通科主要有兩種, 一是給2天藥, 一是給3天藥. 我兩種情況都試過, 後來始終覺得給3天藥比較好, 吸引力也大些. 對不起, 一般看普通科醫生你付120-200元不能給你7天藥, 否則我們蝕大本. 我自己覺得這樣並沒有問題, 一次給了你7天的藥, 一日吃4次單是一種抗生素總共就28顆! 你會不會覺得難以handle?

假如藥吃了3天很見效了, 你不妨來淨配藥吃完療程, 那時可能不需要某些止病徵的藥了. 但是如果還不見效, 我強烈建議你更需要再看醫生來決定打後3-4天的療程, 因為有可能吃到第四天才真的見效, 也有可能必須要轉藥了. 但是如果一開始給了你7天藥, 你吃到第3天好了, 就會丟了剩下的, 或是像一般慳家的師奶那樣放進雪櫃等下次吃. 相反你藥吃到3天不見好轉, 那時怎麼辦? 手上還有4天的藥啊! 繼續吃還是再看醫生? 還有, 鼻水藥給你多少天? 也是7天? 但可能你吃了2天已經收清了.

我原本想說明一下普通科醫生給予抗生素與細菌發生抗藥性問題的關係, 但是一下筆發覺太複雜, 有太多不同的情況, 不可以隨便以偏蓋全. 現在決定翻譯了廣為醫科採用的微生物學教科書 Medical microbiology and immunology by W. Levinson and E. Jawetz 關於抗藥性的3點, 讓大家思想一下. (為免侵犯版權, 只好翻譯, sorry, 譯得很差!)

"抗藥性細菌在醫院感染出現的比率比一般社區感染高出很多. 尤其是金黃葡萄球菌, 大腸桿菌和假綠胞菌. 抗藥性細菌在醫院感染的情況中較常見, 原因是醫院裡用抗生素用得太普遍了...

1. 有些醫生會用到多種抗生素, (事實上可能只用一種已經足夠了), 或是給予過長的療程, 或是在自行會康復的疾病上用到抗生素, 甚至在手術前後用抗生素作預防.
2. 現在在藥房裡有出售抗生素讓大眾購買, 間接鼓勵了濫用和亂用.
3. 甚至有用抗生素餵飼牲畜, 讓食物裡含抗生素, 也令動物的細菌形成抗藥性, 繼而影響人類.

"執筆間, 接到一通病人媽媽打來的電話. 那病人是14歲男孩子. (我最討厭打電話來問症, 浪費我的時間!)"
醫生, 他吃了藥3天, 不見好啊!"
我一看他的記錄, 我自問, 如果他純粹是病毒感染, 只是少少傷風的話, 沒理由病徵不止的. (你要是去別的診所, 一定不會給你這些質素的藥!) 我還記得他媽媽當時斬釘截鐵的說要特效藥, 但不要抗生素.
"醫生, 我早說要特效藥的."
"我記得, 你不要抗生素嘛, 我也是有給了你特效藥啊, 是特效傷風藥, 收鼻水很見效的."
"我見你還是有給消炎藥."
"o下, 消炎藥又不是抗生素!"
說來說去, 我說還是再來給我看一次好些, 但是她的語氣分明不滿. 我可以聽到她肚子裡說, "拖我的症吧!" 難道她想我免費給他換藥!?

我心想, 你究竟想我點? 你要的, 我給了; 我覺得需要但你不覺得, fine! 我也沒有給你; 有些藥我給了你你又以為我給錯了你又想不吃. 你估我是神醫? 看著看著你的臉, 說一聲好起來啦, 你就會好了嗎? 哼.

我估她必定不來看我了. 結果應該是, 她去看別個醫生, 那醫生行運醫病尾, 如果有証據顯示細菌感染, 可能結果也給了抗生素. 明天她兒子好了, 從此認定那醫生好, 我不好, 就不再看我.

心淡.

抗生素疑雲之二: 抗藥性

昨天說到, 我那老師說, 只可以警告病人, 如果吃了藥不見效, 甚至越來越差, 就再回來看一看需不需要轉藥了. 可是我覺得這個答案不太可行.

香港的普通科做法與英國的很不相同, 英國人被指派了某個家庭醫生就會與他建立長遠的關係. 香港人看醫生卻很資本主義和自由市場經濟. 我們說doctor shopping 是當醫生是間shop 的去shopping, 第一要求見效, 第二看價錢, 也要求過程愉快和服務良好 (無托手掙), 甚至還看門面. 你可以想像一下一個香港人 (也可以是自己), 遇著喉嚨痛看醫生, 聽到醫生說如果吃了藥不見效, 再回來吧, 他會怎樣想?
a. 真是個細心又老實的醫生啊!
b. 這醫生是不是無料到, 只是喉嚨痛吧了! 我一向都是吃2日藥就好的, 你說如果不見效怎樣怎樣, 是不是你不能肯定我的情況啊? 無信心了.
c. 這醫生立心斂財! 拖我的病, 著我看多他一次.
d. 老實說, 如果我吃藥不見效, 甚至越吃越差, 你還想我回來看你! 難了, 當然找別個醫生啦!

3. 記者指醫生濫用抗生素之二: 抗藥性問題

先告訴大家什麼叫做抗藥性, 最簡單的是原則是"斬草不除根, 春風吹又生", 你可以有想像十隻蟑螂.
a. 你用殺牠死3次殺光了十隻, 不留活口, 不存在抗藥性問題.
b. 你用殺牠死3次殺了8隻, 再用多4次才殺得死其餘的兩隻. 結果都是死光了, 就不會出現抗藥性問題.
c. 你用殺牠死3次失了8隻就收手, 那兩隻成了活口, 開開心心的去了傳宗接代. 為什麼那兩隻殺不死? 最弊的原因是牠倆擁有不怕3次殺牠死的基因, 於是牠們後代族群就有生存的優勢, 以後就會越來越多不怕3次殺牠死的蟑螂了.

為什麼牠們會擁有不怕殺牠死的基因? 主要是因為遺傳上的突變 mutation.
a. 是自然/偶然發生的現象, 是生物學上生命演化的原因.
b. 你定有看Jurassic Park 1 了吧. 那數學家說蝴蝶效應, 說生物遇到生存壓力, 有機會加速mutation. "生命自有牠的出路"是Jurassic Park 1 的名句.

所以每次殺蟑螂都不能留活口, 才可以防止這個情況發生, 方法有2:
a. 次次都必用至少7次殺牠死
b. 每次都用殺牠死加雷達, 雙管齊下, 但是殺牠死和雷達的殺法必需不同. 因為同時擁有抗殺牠死和抗雷達基因的蟑螂的機會較少.

細菌的繁殖比蟑螂更快, 一天下來都不知道有多少代了. 所以基因的組合更多, 突變的速度越快.哇又寫了太多, 驚各位懶看了, 明天再說.