抗生素疑雲: 之一

有線記者無端端往診所放蛇, 訛稱自己喉嚨痛, 黃鼻水, 然後看看那醫生有沒有給予抗生素, 解釋又是否充足. 結果她去了看4個醫生, 有2個給了抗生素, 還說那2個醫生只給了3天藥, 並沒有明確指示需要服用7天, 真是濫用了云云.

我說根本是走新聞來做. 這陣子太天下太平了吧. 作為醫生, 我說那是十分不公平的.首先要介定清楚幾個名詞:
1. 抗生素 antibiotics: 是用來殺細菌的, 用得不好, 有抗藥性問題
2. 消炎藥 antiinflammatory drugs: 是用來減低發炎現象, 沒存在抗藥性的問題, 別的副作用不在今次的討論範圍

1. 那記者讓人覺得, 她明明無病, 那醫生還是當有病來照醫, 真是離譜!

醫生診症在於病人自己說的病徵與臨床檢查結果, 缺一不可, 綜合兩方面結果得出初步結論, 可以作一系列的differential diagnosis, 再想想相關的檢驗例如做X-光, 驗血等等來達至最終診斷.

那記者說自己有喉嚨痛, 有黃色鼻水, 即是說有病徵了, 一個人的病徵很多都是subjective 即是主觀的, 痛就是最好的例子, 因為醫生根本沒有任何方法挑戰你的痛楚. (所以詐病最好說頭痛了!) 所以即使張開口看過沒什麼要緊的, 你硬說你覺得痛, 再加上黃鼻水, 即是說內裡有些發炎現象正在發生, 醫生也會傾向相信你是有感染的.

2. 記者指醫生濫用抗生素之一: 無病也用

我就是說, 醫生只能傾向相信你的病徵, 所以不能說整件事的大前題是"無病". 喉嚨痛最常見的原因是病毒感染, 扁桃腺發炎有70-90% 由病毒引起, 這的確不是抗生素可以殺得死的, 事實就是沒有藥可以殺得死. (無藥可醫!) (tamiflu 說對流感可以有用, 但研究顯示最多縮短作病的日子一天!) 就這個問題, 我也曾與教family medicine 的老師討論過.

a. 雖然70-90% 是由病毒引起的, 但那10-30%怎算? 初起的時候兩者根本無法分清, 假如一概當病毒來醫, 只給予止痛消炎的藥, 三天後那些由細菌引起就有可能發到含膿了!!
b. 即使一開頭確是病毒感染, 但是有情況是因為本身抵抗力差了, 防線崩潰了, 於是引發細菌攻擊, 就是secondary invasion. 那麼三天後病人一樣有機會發到含膿了!
那老師說, 只可以警告病人, 如果吃了藥不見效, 甚至越來越差, 就再回來看一看需不需要轉藥了. 可是這個答案不太可行. 明天會補述.

反叛醫生

今天才有機會看到上期壹x刊, 讀到了謝鴻興醫生的一篇專訪.
謝醫生是港大出身的一位兒科醫生, 醫學院冠名風波中有一句: 這班人財迷心竅, 見利忘義, 敗家仔最多都是敗身家, 這班人卻連神主牌都敗埋. 就是他說的.

讀完訪問給我的印象就是, 他真是一個很反叛的醫生.
最有趣的是智鬥稅局的那段. 當年稅局黃河生大刀向私家醫生追稅, 他戲謔那時稅局就像收陀地般, 上得來就不會空手而回. 當時不少醫生聞之色變, 乖乖地讓稅局調查, 甚至連所有病人紀錄都給拿走了. 謝醫生卻逕自與之周旋.

他用手提攝錄機對待走上他醫務所來的稅局職員, 要他們先對著鏡頭說自己的名字. 最好笑是預備了一個比人頭還大的鐘, 放在稅局職員身旁, 以示一切實時實地拍攝不經剪接. 他全程站在一旁錄影, 那稅局職員要求看病人紀錄, 他就打開書櫃說: 如果你認為自己有權看病人私隱, 你便自己拿檔案出來. 那職員不知如何是好, 就拉隊走了. 之後還用同樣手法幫了別的一些醫生.

真是個妙人. 常常覺得官字兩個口, 官要欺壓民民就是忍氣的多, 你看周一嶽說屍疊屍的照片是偽造的就可見一斑了. 就是後來稅局竟然還惡人先告狀, 說他攝錄稅局職員授查自己的醫務所是侵犯私隱! 謝醫生夠膽反抗, 當然自身要行得正企得正, 真的是頂天立地才可以如此.

好在還有這種不畏強權, 只管出聲反抗的醫生. 他笑說因為出生率下降, 現在空閒得很. 真很有點草莽俠客的感覺.

答一眾關心星屑醫生的朋友

今天有點悶, 平常星期一都是比較忙碌, 今天卻靜了一點, 不知是為了什麼.
7/8月一般都是淡季, 我這裡的街坊很多都會在暑假其間去了旅行. 之外, 而且一般人在25-30度的環境裡, 抵抗力確是比較好. 除了(上星期熱得太厲害會得把人都熱病了.)
透過這個blog, 很多少見面, 但卻是彼此關心的朋友都可以常常知道我的消息, 也更明白我的興趣與想法, 這實在是一見很好的事情. 今天悶悶地, 就談談我的近況吧.

1. 結婚倒數整整兩個月! 31+30 天. 籌備還算順利, 遇到的人都是好的多: 包括行禮教堂的負責人A小姐, 新居裝修的設計師S先生啦, 婚禮場地佈置的E小姐啦, 租婚禮服飾的"第一季"公司啦, 幫我們拍婚紗照的"繭"公司, 還有幫我們拍video 的L先生等等. 我們都像玩玩下的與他們傾, 次次都嘻嘻哈哈十分興奮.
2. 我們的宗旨是, 過得去就得, 不必太挑剔, "費事煩" 最緊要, 懶要求高"無分", 也無人那麼眼尖會看得出你的所謂高要求. 牧師話齋, 婚禮是婚姻生活的門框, 婚姻生活的內容才最需要我們認真看待.
3. Honeymoon 會去大堡礁與黃金海岸, 我是看藍地球看得入迷了. 我覺得作為Honeymoon, 一是浪漫到極, 可惜9月尾不是去我最愛的法南的時候. 要不就去一些能感受大自然造物奇妙的地方, 就好像這個世界第一大的珊瑚礁了. 我們要悠悠閒的去, 一倒頭栽進水裡, 或是一倒頭栽進夢鄉, 呵呵.
4. 不過總有些煩人事遲早要處理. 例如定賓客名單, 寫請貼等等. 要等很有心情的時候, 或是殺到埋身先會做. 結一個婚, 行禮加請飲, 先得兩個function就要搞足3/4個月, 又中式又西式, 是香港人才會這樣麻煩.
5. 讀書的計畫是, 等年尾考DCH, 等出年開始讀Family medicine 的diploma 或是Master course. 已經抖夠, 不好再躲懶了.
6. 其實近來用功最多的地方是教會的青少年團契. 我自己是青少年團契出身, 對青少年團契很有點感情. 教會裡初中青少年團契的發展近年遇到了一點局限, 現在一切重新努力, 萬事如箭在弦. 前星期就去了camp 幫手, 你別說, 真是不認老也不行, 我們已經沒有在camp裡睡, 還是覺得體力不支! 不過我對青少年事工的發展是很有點憧憬的.

寫寫下多人起來, 我今晚再想想, 有話明天再說.

答一眾關心醫療發展的朋友

Lewis說得很明白, 說得很清楚很對.
我也積極向理想的方向做. (面紅)
就是(幸好)我的clinic 位於一個相對隔離的地方, 服務的街坊都是住在附近幾座大廈, 很多都來看了十年了. (不是看我, 是看上手退休了的醫生). 所以大家都有良好的感情,會一家大小的來看病. 而且人流不算很多, 給予每個病人的時間就較充裕, 於是就較能做family medicine 式的診所方針. 不過也是因為隔涉, 所以星期日不來看病的話他們真的要走老遠去看醫生. 後生的還可以, 年老的就真的不很方便.

不過平心而論, 這對於個人事業擴展就有局限. 我說過有診所月營業額5/60萬, 在我的診所就萬萬發生不來了. 所以很視乎你想做個賺錢的, 還是個關心人的醫生. (最好當然是又賺錢, 又關心人了. )

公司卡的問題我沒有偏見. 我覺得態度問題取決於個別病人, 反而我不大覺得很多我的病人來是純粹為假紙. 有時甚至是我見他們發著燒, 倒轉說服他們要放假呢. 因為現在很多人都不太敢放假了.

還有lewis 提到的influenza 問題, 很真實. 我告訴他們, "你這樣的病, 作病有4-7天, 發出來也是4-7天, 我的藥不能幫你殺病毒, 只可讓你的病徵緩和一點. 打勝仗靠的都是你的抵抗力, 希望藉著充足的休息會盡快好番囉. 所以由得藥物令你有點眼訓吧. " 不過又是那一句, 你怪得了誰? 他要工作, 怕老細罵; 她要照顧3個小朋友, 還要照顧一位老人家. 心急想快好又不眼訓是無可厚非的.

張的問我對香港醫療體制的發展有何看法. 老實說, 我答不上來. 答出的答案也是拾人牙慧的吧了. 難道規定身家100萬以上的看私家, 以下的看公立! 不過我希望的原則是, 生病已經夠可怕了, 千萬不要有人會因為某種原因(例如要傾家盪產, 或是要排很久很久的期), 而覺得走到絕路.

周一嶽想創設的健康未來

衛福局發表的《創設健康未來》討論文件, 內容不看也估得到個大概. 醫管局不能開源, 只有節流, 那一定是削資和減少使用了. 其中建議發展家庭醫學, 就是說為了達到減少市民使用公立醫院的目的. 文件鼓勵私人執業醫生轉變成為良好的家庭醫生, 做好各類預防疾病的工作, 為市民健康把關. 一聽就納悶, 所謂"良好的家庭醫生", 是不是暗示, 不是家庭醫生的就是"不良好"?

1. 其實是想我們為公立醫院把關, 私家醫院倒不希望家庭醫生給它把了關!
2. 很多病並不是"把了關" 就可以預防, 只可以及早發現開始治療, 希望減低治療的成本. 可是你還常常聽到有某朋友二十出頭不煙不酒卻突然患上肺癌; 某長輩明明沒有過重甚至偏瘦, 也沒有血壓糖尿卻一樣中風, 最後也需要醫院的專科料理. 再者疾病的一大因素是年齡, 香港人越來越得享高壽, 每個人始終也會有大大小小, 需要醫院專科治療的疾病發生. 有幾多人壽終正寢, 還不是因為某種病離世, 而且老人的財產有限, 也沒有生產力, 難道要所有人臨終都傾家盪產! 還不是旨望公立醫院的低廉服務.
3. 香港人傾向有病才看醫生, 無病不會無端端走入診所詢問關於疾病預防的方法. 他們的期望是頭痛醫頭, 腳痛醫腳, 最好快快好, 其他少理. 醫生在這樣的環境下未必能很理想化地行醫, 否則可能大拍烏蠅. 所以究竟香港市民的看醫生習慣要先變, 還是醫生的行醫方針要先變? 會不會行先死先?
4. 得到家庭醫學文憑的就是好醫生? 那些做了10多20十年的就不是好醫生?
5. 我就是說了, 香港人的看醫生文化還未能讓家庭醫生盡展所長. 結果是醫生讀完了家庭醫學, 回到診所的行醫方法還不是一樣的主要在醫傷風咳. 到頭來家庭醫學的專業資格就淪為一次"文憑的通貨膨脹"了, 最後多人看的醫生始終還是態度好, 又好得快的那位.

還有合營24小時診所問題:
1. 有自己診所, 做開好端端賺錢的, 怎會無端端肯同別人合併?
2. 幾個新畢業出來的醫生合營一間新的24小時診所還比較有可能, 可是新畢業的何來資金? 而且, 新畢業醫生的經驗夠麼?
3. 輪流開診, 醫生在該診所的註診時間會變得浮動. 也就是說, 你看開的那位醫生不會次次一進去就見得到他了, 因為你去診所的時候可能輪到了別個醫生在當值! 那麼他的治療手法怎會同你看開的那一個相同, 你又怎會對那診所建立到信心和感情?
4. 現在診所醫生分分鐘一星期做起碼六天, 每天開9-10 小時了, 那有精神輪流開埋夜診? 我常常不明白, 為什麼不為醫生設最低工時?
5. 幾個醫生輪流當值, 即是連一星期放那一天假也要輪流! 那麼我的人生還有樂趣!? 現在我晚晚9點收工, 星期六也要做到9點, 星期日早上開診, 下午才小歇半天, 已經一整年返不到教會崇拜了! 遲下還要我用盡家庭, 朋友, 愛情, 嗜好甚至信仰來犧牲嗎, 我可以得到什麼!? (所以妙手仁心, ER 的主角都是離婚收場! 是很真實的情況.)
6. 而且視乎地點, 每間診所的繁忙時間都不同. 彌敦道的開24小時還可以, 可是旺區租金多貴, 也較大機會有黑社會! 住宅區怎開24小時? 商業區怎開24小時? 白白交多8小時的燈油火臘來拍烏蠅, 還有醫生和護士費呢? 周一嶽補貼?

還是那句, 看周一嶽"嶽"得幾耐.

老

兩天沒有新blog, 害各位擔心了真過意不去. 其實我沒有病倒了, 腰痛其實也只維持了兩天, 後來已經好了, 只是身體不適借故耍點小性子吧了.

倒是有點忙. 因為星期六要在教會舉行健康講座, 事前要預備講題和做 powerpoint. 講座的對象是老人家, 所以我就揀選了一些常見的老人病, 包括高血壓, 心臟病, 中風, 骨質疏鬆症和白內障來作簡單分享. 你不要笑我, 我覺得我做 presentation是很有天分的, 結果大家反應很好, 過程還算順暢, 也不見得有特別沉悶.

不過竟有點感觸. 我覺得老人家說是活了大半生, 經歷的事情不少, 但是來到自身生老病死的大問題上還是會表現出多多少少無助與徬徨的感覺. 當我說到中風病的時候, 他們都聽得格外留心, 大概都不免會有點擔心, 害怕這些事有一天會降臨到自己身上吧. 口裡說得硬, 死就死, 可是人始終希望活得多久是多久, 而且更希望暮年的生活質素不要變得太差, 最緊要能一直保有尊嚴.

歲月催人老, 原振俠小說裡的終極反派就是時間大神. 前幾年還會覺得時間流逝的痕跡並不是特別明顯. 父母雖然已過花甲, 但精力還好, 可是這一年來我也覺得他們的體力確是不如前了. 還有我的小狗也是, 牠來我家的時候我還在等會考放榜, 牠一直是鮮蹦活跳的, 可是這年來竟老態畢露, 原來屈指一算, 牠已經起碼十三歲, 也就是等於人的91歲了!


所以更要珍惜與他們還在一起的日子.

腰痛... 唉唉唉

沒有印象何時閃了腰, 近來也沒有做劇烈運動, 也沒有搬搬抬抬, 可是今天一早到現在就不知何故一直腰痛. 我好歹也是個醫生, 自己檢查, 發現問題出在L4/L5 附近, 也就是腰椎第四節與第五節之間的位置, 敲下去覺得隱隱作痛, 動作快就會痛得心驚.

香港人有腰背病的患者還真多, 原來撇除了由於創傷引致的骨科問題, 1/3 看骨科門診的原因就是由於腰背痛. 各個年齡的病人都有, 老年人主要因為退化, 後生的就因為勞損或是姿勢不良, 也有由於受傷或先天結構問題. 臨床檢查會確定疼痛的部位和脊骨的穩定性, 也會看看神經線反應是不是正常. 最基本的檢查是X 光 (主要看骨骼), 再進一步就有電腦掃描 (看骨骼結構) 和磁力共振 (看軟組織和神經線).

不過原來有很多腰背痛病人的所有檢查基本上都是正常的. 我以前就遇到很多年輕的病人, 不小心跌倒在地之後就患上長期背痛, 可是連磁力共振都做了還是找不出個所以然來. 那些病人可就慘了, 因為疼痛是很主觀的事, 而如果做了很多檢查都是正常, 旁人就很難覺得他的痛楚是合理而且應被同情的, 保險不會賠很多, 治療也因為沒有可針對的目標而比較無定向.

你問我治療的成效與何? 一般的閃傷都比較容易醫, 就是止痛消炎和休息數天. 千萬不可休息得太久, 有研究顯示休息越久疼痛情況反而更差, 肌肉變弱了更加難以支撐身體重量. 嚴重的情況可能需要物理治療. 不過我覺得例如退化引致的長期背痛的療效就麻麻了, 大都是吃藥做物理治療的時候好些, 不做的話病徵又再復來. 游泳是很好的預防與復康運動, 因為水的浮力會協助支撐身體, 腰部受力會比較少而活動量反而較多, 此外也有專門針對腰背的運動.

說到這裡腰還在痛, 吃了藥舒緩點, 但人也沒心機. 草草擱筆算了.